Skip to main content

Geïnformeerde toestemming

"*" geeft vereiste velden aan

Voordat ik mijn pHformula behandeling onderga, ben ik volledig naar waarheid ingelicht over mogelijke contra‐indicaties van deze behandeling, zoals bijvoorbeeld zwangerschap, recente chirurgie aan het gezicht, allergieën, koortsblaren, gebruik van Vitamine A-­zuur (tretinoïne), RoAccutane® of andere medicatie dat het resultaat kunnen beïnvloeden*

Ik geef toestemming en ik begrijp dat voor‐ en na foto’s genomen moeten worden gedurende de behandelingen en behoren tot het behandelprotocol.*

Het is me duidelijk dat ik tijdens de behandeling enige vorm van branderigheid, tinteling, warmte of strak gevoel kan ervaren.*

Het is me duidelijk dat er geen garanties gegeven kunnen worden m.b.t. het resultaat door diverse factoren, zoals leeftijd, huidconditie, zonbeschadiging, roken en overige omgevingsfactoren.*

Het is me duidelijk dat ik zowel zichtbaar en/of onzichtbaar kan vervellen.*

Ik begrijp dat deze behandeling van cosmetische aard is en dat er geen medische procedures vooraf of na afloop nodig zijn.*

Ik begrijp dat ik meerdere behandelingen nodig heb om een optimaal resultaat te behalen.*

Ik begrijp dat complicaties zeer zeldzaam voorkomen, maar als deze voorkomen ben ik verplicht direct contact op te nemen met mijn huidspecialist. Directe wijzigingen in het behandelprotocol kunnen dan noodzakelijk zijn en zal me dan ook hieraan aanpassen.*

Ik maak geen gebruik van zonnebank of overige solaria vanaf 14 dagen voor-­ en na de behandelingen met pHformula. Dit geldt ook tijdens de interval tussen 2 behandelingen bij een kuurtraject.*

Het is mij duidelijk dat blootstelling aan direct zonlicht is verboden. Ik houd me ook aan de voorschriften van dagelijkse zonbescherming met minimaal SPF 30+.*

Ik heb gedurende 14 dagen voor de pHformula behandeling geen andere peeling ondergaan of gebruikt. Ik begrijp dat ook geen enkele andere vorm van behandeling mogelijk is tot 14 dagen na de pHformula behandeling, ongeacht door wie of waar dan ook.*

Ik ga akkoord met de pré-­ en post pH skin resurfacing instructies zoals ze zijn uitgelegd door de huidspecialist.*

Digitaal akkoord

Naam*
DD slash MM slash JJJJ
*
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Heeft je huid of haar wat aandacht nodig?

Kom snel langs!

Afspraak maken

Volg Gryson – Huid en Haar: Facebook en Instagram